SISTEMA NACIONAL INTEGRADO DE SALUD

Las comisiones de Salud y Hacienda del Senado traen a consideración del cuerpo el proyecto de ley de creación del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), remitido en marzo de 2007 por el Poder Ejecutivo y modificado por las asesoras de Salud integrada con Hacienda. Durante doce sesiones, fueron recibidos en forma conjunta los Ministros de Salud Pública y Economía con sus equipos asesores en primer término y además trece delegaciones [1]

representativas de los diferentes sectores vinculados con la salud. Más adelante cuando abordemos los contenidos de los diferentes capítulos detallaremos los aportes recibidos. Asimismo debemos destacar que haremos mención a las modificaciones que la bancada oficialista anunció en la última sesión de comisión que traería a sala y que las modificaciones constan en un repartido que hemos pedido se distribuya a los integrantes del cuerpo.

Este proyecto es parte de la Reforma de la Salud definida en el Presupuesto Nacional ley Nº 17.930 en sus artículos 264 [2] y 265 [3] y uno de los tres pilares legislativos iniciativa del Poder Ejecutivo a los que se agrega el proyecto del Senador Alberto Cid ya aprobado por esta cámara y actualmente a estudio de la Cámara de Representantes sobre Derecho de los Usuarios. Hacemos referencia concretamente a la aprobación de las leyes N° 18.131 creación del Fondo Nacional de Salud (FONASA) y Nº 18.161 Descentralización de los Servicios de Salud del Estado.

En el art.264 del presupuesto nacional, se define la implementación "por parte del Ministerio de Salud Pública (MSP) de un Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) con el objetivo de establecer la atención integral de todos los habitantes residentes en el país, garantizando su cobertura equitativa y universal", definiendo las disposiciones de la presente ley como de orden público e interés social.

El sistema propuesto se articulará sobre la base de la complementación público-privada, rescatando los mejores rasgos y los legados fundacionales, de los actuales subsistemas a integrar para enfrentar los nuevos desafíos sanitarios del siglo XXI. Hoy en el mundo está incorporado a la agenda de debates la preocupación por como lograr mejores sistemas de salud de modo de alcanzar algunos indicadores sanitarios; lo debate EE.UU [4], Argentina, Reino Unido entre otros países. Es oportuno mencionar que en recientes visitas a nuestro país de la Dra. Margaret Chan, Directora General de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Dra. Mirta Roses, Directora General de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) han destacado que este gobierno comprende lo que tiene por delante en materia de políticas de salud, como son: la coherencia en la gestión de Salud Pública, la necesidad de disminuir la fragmentación de los servicios y aumentar la inclusión social, para mejorar la calidad de vida de la población. La Dra Chan manifestó "que un país que enfrenta el desafío de mejorar la calidad sanitaria a su población, es un país valiente".

Estos nuevos desafíos sanitarios involucran -entre otros- el fenómeno demográfico caracterizado por el envejecimiento poblacional y sus patologías asociadas; las enfermedades crónicas vinculadas a los estilos de vida; y una reemergencia de patologías transmisibles vinculadas a la concentración de pobreza y exclusión social en niñas, niños y adolescentes. Los mismos exigen una respuesta y un esfuerzo colectivo para poner al sistema de salud que estamos creando al servicio de las necesidades sanitarias de nuestra población.

Necesidades que para ser atendidas con eficacia requieren como refiere el artículo 264 del Presupuesto Nacional un cambio del modelo de atención orientado a potenciar la atención integral que en el marco de la estrategia de Atención Primaria de Salud privilegie el Primer Nivel de Atención."…El sistema complementará los servicios públicos y privados de forma de alcanzar la atención integral y de calidad adecuada a todos los habitantes" utilizando racionalmente los recursos existentes, que no son pocos, superando ineficiencias por descoordinaciones y superposiciones. Garantizará progresivamente el acceso universal a servicios integrales de salud, orientados por principios de equidad, continuidad, oportunidad, calidad, atención humanitaria basada en trabajo de equipos interdisciplinarios, gestionado de manera democrática con participación social, eficiencia social y económica, basado en una fuerte centralización normativa y una amplia descentralización en la ejecución.

El Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) será financiado por un Seguro Nacional de Salud como lo define el artículo 265 del Presupuesto Nacional. "…contará con un Fondo Público Único y Obligatorio constituido por los aportes del Estado, de las empresas públicas y privadas…" y el de las personas beneficiarias del Sistema. Podrán integrarlo las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva previstas en el art. 6 del Decreto Ley N º 15.181, de 21 de agosto de 1981 y sus modificativas, así como las Instituciones de Asistencia Médica Privada Particular sin fines de lucro. También lo integrarán los Seguros Integrales autorizados y habilitados por el Ministerio de Salud Pública (MSP) al amparo de lo dispuesto por el artículo 3 del decreto ley 15.181, que operen bajo alguna de las formas jurídicas previstas en la ley 16.060 sin perjuicio de la libre contratación garantizada en este proyecto.

El diseño apunta a que el Seguro sea funcional al Sistema en la medida que mejorar el financiamiento sin mejorar la performance del Sistema de Salud y por ende de las instituciones públicas y privadas que lo componen, sería pensar en una reforma meramente economicista cuando en realidad lo sustantivo, repito, apunta a mejorar la salud de la población como principal objetivo.

2- Caracterización del sector salud en Uruguay

En Uruguay, el sector salud se caracteriza por una amplia variedad de prestadores de servicios, cuya naturaleza jurídica y forma de financiamiento también es variada que complejiza la reforma y que necesariamente implicará un proceso, evaluaciones y ajustes en el tiempo.

Existen dos subsectores: público y privado, con grandes desigualdades entre y dentro de cada uno de ellos: en el gasto por usuario; en las remuneraciones de sus trabajadores; en el estado de sus plantas físicas, en la dotación tecnológica, en la accesibilidad y oportunidad de la atención. Y reiteramos que estas ventajas y desventajas se registran al interior de cada subsector y entre ambos, hecho que fundamenta la necesidad de la complementariedad para revertir de mejor forma estas inequidades.

La salud es un derecho humano fundamental por cuya efectiva protección el Estado debe responsabilizarse, creando condiciones para que toda la población residente en el país tenga acceso a servicios integrales de salud. Este es un concepto que supera lo preceptuado en el artículo 44 [1] de la Constitución de la República y que deberíamos oportunamente reconsiderar.

La salud, es un derecho inalienable, un derecho humano, un bien social a ser garantizado por el Estado. Es ésta una concepción y compromiso que este gobierno ha asumido en forma explícita y que inspira la Reforma planteada y el proyecto que hoy estamos considerando. Se trata de garantizar el derecho de todos los habitantes a una atención de salud integral, eficiente e impregnada de humanismo, desarrollada a través de un equipo de salud, científica y laboralmente capacitado y estimulado.

En sus orígenes -hace más de 150 años [2]- teníamos un sistema de salud colectiva de fuerte implantación social, que promovía la participación y la opinión de usuarios y trabajadores. En este sentido la propuesta busca entre sus objetivos reformular las históricas relaciones entre los ciudadanos, las organizaciones de la Sociedad Civil y el Estado para todas las Instituciones.-

Un sistema que tenía un financiamiento de acuerdo a niveles de ingresos, basado en la solidaridad intergeneracional y donde la persona sana cubre al paciente enfermo.

Un sistema que privilegiaba la calidad y la administración cuidadosa de los recursos; ajustado a las necesidades sanitarias de la población y que reinvertía sistemáticamente en infraestructura sanitaria, en equipamiento, en educación y en formación de los trabajadores. Con servicios públicos de asistencia, gratuitos, que funcionaban como el complemento al subsector mutual.

Un Ministerio de Salud que alentaba la autorregulación de la profesión médica y de las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC). Códigos de conducta médica altamente respetados, que lograban un ejercicio de la profesión que gozaba de enorme prestigio social; con empresas de salud con fuerte vocación de servicio sanitario a la comunidad.

Los programas básicos de Salud Pública lograban un alto impacto en una estructura demográfica y epidemiológica específica:

a.- población joven, alta fecundidad, expectativa de vida creciente;

b.- amplia cobertura de inmunizaciones;

c.- programas de vivienda y saneamiento;

El mercado de trabajo en salud con niveles de remuneración dignos, bajo multiempleo, gran dedicación, alto compromiso con la función. Con el paso del tiempo la falta de políticas sanitarias explicitas por parte del Estado dio paso a una visión mercantilizada de la salud asimilando calidad de atención a un desarrollo tecnológico que ha demostrado en todo el mundo no resuelve los problemas de salud a la vez que aumenta los costos. Esta situación fue consolidando en nuestro pasado mas reciente un modelo de atención centrado en la enfermedad, en la atención hospitalaria o sanatorial por sobre el Primer Nivel de Atención, en la atención exclusivamente basada en el médico especialista y no en el equipo de salud con consecuentes altos gastos en tratamientos, rehabilitación y cuidados y tratamientos descriptos en la literatura médica contemporánea con el nombre de encarnizamiento terapéutico que determina que el sistema utilice en los últimos días mas recursos que los que ofreció durante toda su vida, tema descrito por el Senador Cid en su proyecto de ley. A lo anterior se suma la comentada duplicación, dispersión y subutilización de los recursos disponibles a lo largo y ancho del país, pero hiperconcentrados en una zona de Montevideo o en las capitales de los departamentos, tema que conocen muy bien los ciudadanos del interior y particularmente los del interior profundo. Esta realidad aconseja la necesaria instrumentación de una reforma cuyas bases sean legalmente definidas, conjuntamente con las responsabilidades de sus autoridades.

Una reforma que asegure progresivamente:

- el acceso universal a servicios integrales de salud, orientados por principios de equidad, continuidad, oportunidad, atención humanitaria y de calidad,

- el trabajo en equipo, la interdisciplinariedad,

- la centralización normativa y descentralización en la ejecución, la eficiencia social y económica, la gestión democrática con participación social y derecho del usuario a la decisión informada sobre su situación.

Consideramos necesario superar una realidad llena de inequidades que todos reconocemos como injusta, inadecuada y a la que todos vemos como generadora de insatisfacciones y deshumanizada, peligrosamente deshumanizada. Realidad que se ha desarrollado limitándose en torno a dar respuestas parciales y fragmentadas cuando no burocráticas. Cuando mencionamos el peso de las enfermedades crónicas no transmisibles que requieren un seguimiento y un control para disminuir los factores de riesgo conocidos. Cuando nos referimos al diagnóstico oportuno del cáncer, lo cual también exige un seguimiento y control. Cuando nos referimos a la prevención de accidentes, en la vía pública y en el hogar, lo que exige también educación para la salud, y un trabajo en equipo para disminuir de conductas de riesgo, por ejemplo el no beber alcohol cuando se conduce vehículos, el usar casco para evitar traumatismos de cráneo cuando se conduce motos y similares. Bueno cuando hay que prevenir y promover la salud, porque en estos temas estamos comprometidos para mejorar la salud de nuestra gente, tenemos un sistema asistencial, que salvo excepciones solo está preparado para tratar la enfermedad. Y esto no lo decimos nosotros, desde años todos los aquí presentes lo hemos escuchado y nuestras agrupaciones políticas todas, se han comprometido a modificarlas en los períodos pre-electorales. Bueno ahora tenemos la oportunidad no de administrar la crisis del sector y de las instituciones de salud, no de seguir pensando en una salud para pobres y otra para no tan pobres, hacer un sistema de salud a la uruguaya.

Tenemos vinculado al tema del acceso a los servicios de salud la realidad de los tiques o copagos que por su carácter recaudador muchas veces limitan el acceso oportuno a la atención médica. Seguramente cuando se pensaron de esta forma se creyó que con ellos se mejoraba la economía de las instituciones.

Sin embargo con esos tickets y a pesar de ellos se concretó el cierre de 8 instituciones[3] en la pasada administración poniendo en riesgo el esfuerzo y la actividad de muchas otras mutualistas, cooperativas de asistencia de la salud y hasta de servicios públicos, que en el marco del corrimiento de población usuaria de las mismas, crisis del 2002 mediante, se sumaron a la cobertura pública. Trabajadores de la salud médicos y no médicos junto a los usuarios procuraron sostenerlas con invalorable esfuerzo enfrentando las dificultades de la situación.

Se desarrollaron formas de asistencia solidaria y muchas Intendencias asumieron roles de atención sanitaria hacia sus comunidades. Esta realidad, que todos debemos recordar para que no vuelva a suceder requiere un abordaje sistémico, que comprenda y priorice la complementación, que supere escenarios simplistas de mera competencia entre las instituciones por captar usuarios o socios. La competencia es sana cuando se genera en torno a lograr diferenciales por calidad de atención, entendida ésta por indicadores sanitarios objetivados y señalados para que la población lo conozca por la autoridad sanitaria, como resulta de las experiencias de los países en donde funcionan los sistemas desde hace años. En estos países en la propia página web de los Ministerios de Salud correspondientes, aparecen esos indicadores y la población puede elegir donde atenderse en función de información calificada y auditada. Esa competencia es sana, es buena. A esa competencia queremos agregarle el resultado de administrar bien los recursos, en evitar despilfarros, en apostar a la a la coordinación e integración asistencial.

La integración asistencial debe concebirse como un proceso dinámico. A partir de construir redes de atención de primer nivel, generar un sistema de referencias y contrarreferencias que tengan en cuenta siempre al usuario, evitando desplazamientos innecesarios y evitando también seguir construyendo estructuras sanitarias donde las hay, o sumando tecnologías en forma irracional. Lo anterior redunda en mala calidad, en costos y en burocracia ineficiente, que siempre la paga el ciudadano y los trabajadores de la salud.

No esperar a que la realidad se deteriore aun más, porque como lo reiteramos en innumerables oportunidades no es sobre los escombros que debemos construir el sector salud. Debemos abocarnos como lo hicimos desde el primer día de esta administración a recuperar lo mejor de nuestras capacidades para crear un verdadero sistema. Voluntad política, liderazgo para los cambios, consultas con los involucrados - Consejos Consultivos [4] mediante- nacionales y departamentales, la mayoría de estos últimos ya funcionando, reconociendo las resistencias que todo cambio genera, son condiciones que hay que administrar con mucha entereza y coraje, sumado a una necesaria acumulación comunicacional e institucional, apostando a una mejor gestión de lo público, de lo privado y particularmente de lo Estatal, dado el papel que se le asigna al MSP en todo el proyecto para concretar una reforma de esta magnitud.

3- Resultado esperado

Un sistema que tenía un financiamiento de acuerdo a niveles de ingresos, basado en la solidaridad intergeneracional y donde la persona sana cubre al paciente enfermo.

Los programas básicos de Salud Pública lograban un alto impacto en una estructura demográfica y epidemiológica específica:

a.- población joven, alta fecundidad, expectativa de vida creciente;

b.- amplia cobertura de inmunizaciones;

c.- programas de vivienda y saneamiento;

Una reforma que asegure progresivamente:

- el acceso universal a servicios integrales de salud, orientados por principios de equidad, continuidad, oportunidad, atención humanitaria y de calidad,

- el trabajo en equipo, la interdisciplinariedad,

3.- Resultado esperado

Los sistemas que hoy funcionan con mayor éxito en el mundo se han orientado, como decíamos, a alcanzar un nivel de complementación y articulación entre los distintos efectores a la vez que minimizaron el despilfarro de recursos que surge de la superposición y aumento de los gastos por mala gestión e ineficiencia vinculado muchas veces a los intereses en juego.

El objetivo perseguido repito, no se alcanza con lograr dos buenos subsistemas, pretende un sistema integrado. Como lograr generar políticas de integración asistencial es uno de los grandes desafíos de la reforma.

Una serie de convenios firmados y otros en marcha dan cuenta de cómo se viene construyendo el sistema. Convenios de complementación de servicios de base territorial (ej. especialidades básicas, urgencias y emergencias), y convenios de servicios complementados (en un mismo local varias instituciones acuerdan utilizar recursos humanos, materiales y tecnológicos). Ejemplo de ellos son los convenios interrelacionando la atención pública y privada en beneficio de la población que ya se están llevando a cabo en:

Villa Garzón- Maldonado

Mal Abrigo – San José

Noblia – Cerro Largo

Young – Río Negro

Barrio Uruguay – Salto

Barios Periféricos de Las Piedras - Canelones

Carmelo – Colonia

Nueva Palmira y Juan Lacaze – Colonia

Guichón – Paysandú

Durazno – Durazno

Concebimos este sistema sustentado en tres pilares: modelo de atención, modelo de gestión y financiamiento, de implementación simultánea y progresiva.

Un cambio en el modelo de atención, que privilegie la prevención y la promoción, en base a una estrategia de Atención Primaria en Salud con énfasis en el primer nivel de atención. Este cambio en el modelo de atención supone fomento de hábitos saludables de vida, protección frente a riesgos específicos, capacidad de diagnosticar en forma precoz las enfermedades, de administrar tratamiento eficaz y oportuno, incluyendo rehabilitación y cuidados paliativos.

En el modelo de gestión, el cambio se concretará mediante la implementación de un Sistema, concebido como una articulación de servicios de salud públicos y privados, integrados en forma de red y en todos los niveles de atención, asegurando la coordinación y complementación de servicios. Se garantizará la profesionalidad, la transparencia y la honestidad en la conducción de las Instituciones y la participación activa de trabajadores y usuarios.

El cambio en el sistema de gasto y financiamiento en salud se basa en la justicia distributiva y se realizará mediante la creación de un Seguro Nacional de Salud que contará con un fondo al que contribuirán tanto el Estado como las empresas privadas en forma proporcional al personal a su cargo, los trabajadores, los pasivos y quienes perciban rentas, de acuerdo a sus ingresos, además de las partidas presupuestales de diversas fuentes que se le asignen.

Con cargo a este fondo, a los prestadores les serán pagados los servicios que brinden. A estos efectos, la unidad de medida será la cuota salud, que determinará el Poder Ejecutivo teniendo en cuenta, además de los elementos que la constituyen los riesgos de diferentes sectores de población que inicialmente se determinarán por sexo y edad de los usuarios. De esta manera, la relación de los últimos con su prestador se independizará del factor económico -sin perjuicio del pago de tasas moderadoras cuando corresponda- propiciando espacios de información y participación que contribuyan a racionalizar tanto el consumo de servicios de salud como la gestión de los mismos.

Vamos hacia un modelo con un fondo único de salud –FONASA- por el cual todos los uruguayos gradualmente aportarán un porcentaje de sus ingresos, las empresas realizarán su aporte patronal correspondiente, el Estado aportará la diferencia y con ese fondo de origen fiscal y ciudadano se pagará a los prestadores de acuerdo con la edad y sexo de las personas que atiendan.

Es un sistema de gasto y financiamiento, que asegura mayor equidad, solidaridad y sustentabilidad a través de un fondo único administrado centralmente. Gestionado de forma transparente y con participación social, como mecanismo clave en la introducción de prioridades sanitarias en la asignación del gasto en salud.

Pretendemos que todas las personas que residan en el país accedan a la misma calidad de atención cualquiera sea el prestador y en todos los niveles, sin duplicación de servicios y sin las enormes erogaciones que serían necesarias para poner en pie a los subsectores público y privado, hoy en situación muy diferente en cuanto a recursos, aprovechando la capacidad instalada de ambos y potenciando sus fortalezas.

También simplificar la compleja red conformada por las diversas fuentes de financiamiento que coexisten actualmente y detrás de las cuales se esconden graves problemas de inequidad, así como reducir el peso relativo del pago directo, inabordable para sectores de escasos recursos económicos.

4- Ministerio de Salud Pública autoridad rectora

Como autoridad rectora, el Ministerio de Salud Pública asegurará que el Sistema Nacional Integrado de Salud se rija por las políticas, directivas estratégicas, normas y programas nacionales y ejercerá el contralor general del sistema en estrecha relación con la Junta Nacional de Salud que la presente Ley crea. Al efecto el Ministerio de Salud Pública aprobará programas de prestaciones integrales, dotados de indicadores de calidad y trazadores de resultados.

También llevará el registro y será responsable de la habilitación y acreditación de prestadores que no integran el sistema, competencia que le confiere la Ley Orgánica de Salud Pública N° 9202. Asimismo creará un registro obligatorio para toda aquella tecnología orientada al diagnóstico y tratamiento que por su complejidad y costo entienda conveniente en una Política Nacional de Tecnología, competencia inherente a su condición de autoridad sanitaria y modalidad que llevan adelante países del primer mundo.

De igual forma creará una Política Nacional de Medicamento promoviendo la accesibilidad, la calidad y su uso racional y sustentable.

5- Participación de actores en la gestión de los servicios de Salud

Otro pilar de la reforma es la participación activa, informada y organizada de usuarios y trabajadores de la salud. Hoy, el multiempleo conspira contra los objetivos que una adecuada atención requiere. También una reforma de esta naturaleza coloca el desafío de quienes forman los recursos humanos en esta área.

Seguramente debamos discutir y adecuar, para que el primer nivel de atención alcance el grado de resolución que debe garantizar -mas del 80 % de las consultas- si es adecuado que más del 80% de los profesionales de la salud tenga como actualmente por lo menos una especialización y más del 60% tengan por lo menos dos especializaciones. Sin perder de vista que habrá que adecuar la distribución por especialidad que el país esta requiriendo.

Construir un nuevo contrato social, que comprometa a todos los ciudadanos en la tarea de reconstruir el sistema de salud uruguayo, que comience en lo individual por la reeducación de todas y todos como usuarios. La transición epidemiológica y demográfica que nuestro país ya cumplió determina una fuerte carga de morbi mortalidad vinculada a las enfermedades crónicas no transmisibles. Una serie de factores de riesgo vinculada a los estilos de vida, tal cual lo demuestra el resultado del estudio reciente en nuestro país a través de la encuesta nacional de factores de riesgo, están fuertemente incorporadas a nuestra realidad sanitaria (99% de los adultos tienen factores de riesgo). Recordemos que nuestro país desde el 1 de marzo de 2006 lleva la delantera, habiendo sido el primer país de las América en lograr espacios 100% libres de humo de tabaco, habiendo alcanzado a través de la articulación publico privado más de 120 centros de cesación de tabaquismo.

6- Tiempos de la reforma

Esta reforma debemos verla como un proceso, que habiendo comenzado desde el inicio de esta gestión debe -a partir de la aprobación de esta ley y reglamentaciones mediante- generar una serie de cambios a varios niveles. Cambios que esta fuerza política se comprometió en la campaña preelectoral a asumir, y que no son fáciles ni mecánicos, pero que son imprescindibles para potenciar lo bueno y superar los déficit que tiene nuestro país.

Articulado

Para dotar de sustento jurídico a las transformaciones antes referidas, la presente Ley se estructura en ocho capítulos: Disposiciones generales, Integración del Sistema Nacional Integrado de Salud, Junta Nacional de Salud, Red de atención en Salud, Cobertura de atención médica, Usuarios del Sistema Nacional Integral de Salud, Financiamiento de dicho sistema y disposiciones transitorias.

Capítulo I, Disposiciones Generales, en sus cuatro primeros artículos se desarrolla la filosofía de la reforma de salud propuesta, a través del reconocimiento expreso del derecho a la protección de la salud de todos los habitantes residentes del país, la competencia del Ministerio de Salud Pública (MSP) en la implementación del Sistema Nacional Integrado de Salud, las modalidades de acceso a los servicios integrales, así como los principios rectores y objetivos del mismo.

En el artículo 3 sobre principios rectores el plenario de las IAMC realizó observaciones que fueron atendidas por tratarse de las referencias que fueron caracterizadas acertadamente como medios. En el literal f del mismo artículo se recoge la inquietud de la Comisión Nacional de Bioética y Calidad Integral de la Atención a la Salud del Ministerio de Salud Publica en cuanto a la calidad integral de la atención a la salud que -sin perjuicio de los aspectos técnicos- debe ser necesariamente respetuosa de los principios de la Bioética y de los derechos humanos de los pacientes.

En el artículo 4 literal c -objetivos del Sistema Nacional Integrado de Salud- se recoge la preocupación del Senador Eber Da Rosa en relación a la coordinación entre dependencias nacionales y departamentales en el marco de la centralización normativa y descentralización en la ejecución. En el literal f del mismo artículo se recogen algunas de las preocupaciones de la Universidad de la República, referentes a la promoción del desarrollo profesional continuo de los recursos humanos para la atención a la salud y la promoción que la investigación científica.

El artículo 5 describe las competencias del Ministerio de Salud Pública, que entre otras son:

- la elaboración de políticas;

- el registro y habilitación de prestadores;

- el control de la gestión sanitaria, contable y económico financiera de las entidades;

- la aprobación de los programas de prestaciones integrales que deberán brindar los prestadores públicos y privado;

- el desarrollo de políticas de tecnología y de medicamentos.

Y en el literal i del mismo artículo se reafirma el planteo de la Universidad de la República con relación a la competencia del Ministerio de Salud Pública, en la promoción en coordinación con otros organismos –uno de los cuales será la propia Facultad de Medicina- de la investigación científica en salud.

Por el artículo 6 se establece que el Ministerio de Salud Pública creará un registro obligatorio de recursos de tecnología de diagnóstico y terapéutica de alto porte de los servicios de salud. Estableciendo además que toda nueva incorporación de tecnología deberá ser aprobada por el MSP teniendo en cuenta la información científica disponible, la necesidad de su utilización y la racionalidad de su ubicación y funcionamiento. En este artículo se tuvo en cuenta la sugerencia de la Federación Médica del Interior (FEMI) en relación a acotar el registro obligatorio de recursos de tecnología, a la de alto porte, es decir a la de mayor costo y complejidad.

El artículo 7 establece que la política nacional de medicamentos tendrá por objetivo la promoción de un uso racional y sustentable de los mismos y prescripción de acuerdo al principio activo.

En el artículo 8 se recoge la propuesta de la Comisión Nacional de Bioética del MSP, estableciendo que el Ministerio de Salud Pública deberá garantizar el respeto a los principios de la bioética y los derechos humanos de los usuarios tanto en la calidad de la atención como en la incorporación y uso de tecnologías y medicamentos. En el artículo 9 se refleja otra de las inquietudes manifestadas por el Decanato de la Facultad de Medicina, en relación a la obligación que tiene el MSP -en coordinación con otros organismos- en promover y evaluar que el desarrollo profesional continuo de los recursos humanos responda a los principios rectores del Sistema.

El artículo 10 incorpora una sugerencia del Senador Isaac Alfie, en el sentido de ampliar la armonización intra Mercosur a parámetros de calidad de servicios, bienes y control sanitario

Capítulo II: Integración del Sistema Nacional Integrado de Salud.

En este capítulo -artículo 11- se establece quienes podrán integrar el SNIS. Ante una observación realizada por el Plenario IAMC, se reformuló el artículo 11 para que se ajustara estrictamente a los dispuesto en los artículos 264 y 265 de la Ley 17.930, de Presupuesto Nacional.

En los artículos 12 a 14 se establecen los requisitos necesarios para integrarse al mismo: registro y habilitación del MSP, la incorporación de órganos asesores y consultivos representativos de sus trabajadores y usuarios, tener un Director Técnico, la integración al sistema tendrá carácter funcional, no modificando la titularidad de las instituciones ni su autonomía administrativa.

El artículo 15 establece que la Junta Nacional de Salud suscribirá contratos de gestión con cada uno de los que se integren al SNIS a fin de facilitar el control del cumplimiento de las obligaciones que se indican en la presente ley. En este artículo se atendió una sugerencia de FEMI en relación a que se hablara de contratos y no de convenios para la formalización de las relaciones entre prestadores, así aquí y toda vez que el texto refiere a ellos.

En el artículo 16 las entidades que integren el Sistema Nacional Integrado de Salud deberán estar sujetas a las normas técnicas y controles que dicte el Ministerio de Salud Pública.

El artículo 17 establece que aspectos relacionados con la modificación de servicios, construcción, o reforma de plantas físicas, así como adquirir, enajenar entre otros, bienes inmuebles y equipos sanitarios necesitarán de autorización del MSP quien oirá a la Junta.

El artículo hace referencia al reconocimiento de los socios vitalicios actuales estableciendo que no se podrán realizar de ahora en más.

El artículo 19 establece que las prestaciones que apruebe el MSP podrán requerir el pago de tasas moderadoras. A sugerencia del Plenario de IAMC, se incorpora a este artículo la propuesta de limitar la facultad del Poder Ejecutivo respecto a establecer sólo sus montos máximos. Nuestra bancada propone que el Poder Ejecutivo promueva su progresiva reducción para facilitar la accesibilidad en la atención de las enfermedades crónicas de mayor prevalencia continuando una política ya iniciada por ejemplo para el diagnóstico y tratamiento de la diabetes entre otros.

En el artículo 20 se establecen los alcances de la publicidad que podrán realizar los profesionales e instituciones.

El artículo 21 refiere a que aquellas entidades que no opten por incorporarse al SNIS quienes podrán seguir prestando servicios mediante el régimen de libre contratación, con habilitación del MSP y cumpliendo con las normas de control sanitario establecidas. A iniciativa del Senador Isaac Alfie se quita del artículo el control económico financiero del Ministerio de Salud Pública sobre las entidades privadas de atención a la salud que no se incorporen al sistema.

La bancada, recogiendo un planteo de los seguros integrales propone en este capítulo un aditivo identificado como 21/1. Sus usuarios desean permanecer en ellos, esto permite dar respuesta a sus demandas sin generar un subsidio ya que recibirán del FONASA la cápita. En ningún caso el FONASA pagará un monto mayor al que recaude por usuario (personal patronal).

Capitulo III: Junta Nacional de Salud

En este Capítulo se crea la Junta Nacional de Salud con carácter de Organismo Desconcentrado, en cuyo directorio coincidirán representantes del Poder Ejecutivo, de los prestadores, de los trabajadores organizados y de los usuarios del sistema. Esta figura jurídica difiere de la contenida en el proyecto original aprobado en comisión.

Atendiendo preocupación de la Federación Médica del Interior y del Senador Antía, ante la posible superposición de competencias entre el Ministerio de Salud Pública y la Junta Nacional de Salud, se reformuló el artículo 23, acotando las potestades de esta última a la administración del Seguro Nacional de Salud y a velar por el cumplimiento de los principios rectores y objetivos del SNIS de conformidad con las políticas y normas que emanen del Poder Ejecutivo a través del Ministerio de Salud Pública.

Atendiendo también a una sugerencia del Senador Antía sobre las dificultades que supondrá la elección de los representantes sociales que integrarán el directorio de la Junta Nacional de Salud, y con la intención de asegurar una mayor rotatividad de los mismos, en el artículo 25 se estableció la duración de sus respectivos mandatos a dos años.

En concordancia con el cambio de figura jurídica propuesta los artículos 24 y 25 (sustitutivos) establecen que la Junta estará compuesta por 7 miembros: 4 en representación de el Poder Ejecutivo (uno de los cuales lo presidirá) y 3 en representación de: los prestadores que integren el SNIS, sus trabajadores y sus usuarios, a razón de uno por cada sector, así como la forma de designación y remite la forma de elección de los mismos a la reglamentación.

El artículo 26 establece que la Junta contará con Consejos Asesores Honorarios Departamentales o Locales, con funciones de asesoramiento, proposición y evaluación en sus respectivas jurisdicciones, con representación de los prestadores que integren el SNIS, sus trabajadores y sus usuarios. Lo anterior asegura que no estaremos creando una súper estructura costosa y burocrática. Se trata de dar cristalinidad al manejo de los recursos económicos aprovechando la experiencia acumulada del BPS, entre otros.

En el artículo 27 que nuestra bancada propone sustituir se definen las competencias de la Junta, así como las del Presidente en el artículo 28 que también tiene una redacción sustitutiva.

El artículo 29 propone normas de funcionamiento.

En este punto debemos que dado el cambio de la naturaleza jurídica que tiene la Junta, los artículos 30, 30/1 y 30/2 deben ser eliminados, proponiendo en su lugar tres aditivos que se ajustan a un Organismo Desconcentrado.

El artículo 31 se propone suprimir en concordancia con los cambios sugeridos anteriormente.

Capitulo IV: Red de Atención en Salud

Este capítulo apunta a uno de los aspectos más relevantes de la creación del Sistema Nacional Integrado de Salud: evitar duplicaciones, promover que los recursos de salud de la sociedad se utilicen racionalmente y con el mayor grado posible de eficiencia y de economía de escala. Se establece el funcionamiento del Sistema en forma de redes territoriales por niveles de atención. Tendrá como estrategia la atención primaria en salud y priorizará el primer nivel de atención, definiendo asimismo en los artículos 34 a 36 como están constituidos el primer, segundo y tercer nivel de atención.

Las redes territoriales de atención en salud podrán articular su acción con centros educativos así como con las políticas sociales existentes y el conjunto de las políticas dirigidas a mejorar la calidad de vida de la población.

En el artículo 34 recogiendo una preocupación del Senador Eber Dar Rosa, se explicita la prioridad de la coordinación local, departamental o regional entre servicios de salud de diferentes adscripciones públicas y comunitarias.

Las propuestas de la UMU respecto de las redes de atención a la salud a que refiere el capítulo IV de este proyecto fueron atendidas en los artículos 37 y 38 del mismo, en tanto se sustituyó la obligatoriedad de su existencia por su fomento dentro de marcos territoriales definidos, en tanto contribuyan a brindar una adecuada atención y a racionalizar los recursos.

También fueron recogidas las observaciones en materia de control de los contratos entre prestadores, que conforme al artículo 39 estará a cargo de la Junta Nacional de Salud. Se define que las entidades públicas y privadas que integren el SNIS, podrán contratar entre si y con terceros las prestaciones incluidas en los programas integrales que apruebe el MSP. Estos contratos deberán tener la autorización de la Junta Nacional de Salud quién verificará el cumplimiento de todo lo referente a la habilitación de los prestadores. Verificará asimismo que las entidades contratantes no mantengan deudas vencidas con quienes pretenden contratar. En tal sentido, se reformuló dicha norma, eliminando de los aspectos a valorar los precios y formas de pago.

Se suprimió, asimismo, el requisito de homologación de los contratos, incorporándose la posibilidad de su convalidación por el transcurso de un plazo predeterminado sin que fueren observados.

A las situaciones que pueden excepcionarse de la autorización previa del contrato se sumaron las razones de urgencia, tal como propuso la UMU.

El artículo 40 establece que las farmacias registradas y habilitadas por el MSP podrán vender medicamentos a los usuarios del SNIS, en los términos que lo establezcan los contratos que celebren con los prestadores de salud. Si bien las farmacias, como otros emprendimientos vinculados a la atención a la salud, siempre estuvieron excluidas de la concepción integradora del Sistema Nacional Integrado de Salud, la preocupación planteada por sus representantes y el Senador Eber Da Rosa, en cuanto a ser mencionadas expresamente en la ley fue recogida en este artículo , que establece que las registradas y habilitadas por el Ministerio de Salud Pública podrán dispensar medicamentos a los usuarios de los prestadores del sistema en los términos de los contratos que celebren con los mismos.

El artículo 41 determina que el Poder Ejecutivo podrá determinar los precios de referencia para las contrataciones.

El artículo 42 establece la incompatibilidad del ejercicio de la dirección y el gerenciamiento de las entidades integrantes del SNIS que brinden servicios a terceros con la provisión de los mismos, excepto cuando sean alianzas estratégicas entre sectores o cuando uno asuma el gerenciamiento del otro. En todos los casos se requerirá la autorización de la Junta Nacional de Salud. Se atendió en este artículo la sugerencia de las IAMC de limitar las incompatibilidades por grado de consanguinidad, así como la de explicitar que los contratos que violen dicha norma serán nulos a partir de que se verifique la incompatibilidad, es decir, preservando sus efectos previos si los hubiera. La incompatibilidad incluye a quienes ejercen la función, sus socios y familiares hasta el Segundo grado de consanguinidad.

Capitulo V: cobertura de atención médica.

Este capitulo define otro aspecto sustancial de la reforma: el alcance de la atención integral en salud que se pretende asegurar a través del Sistema Nacional Integrado de Salud. En tal sentido, se establece en el artículo 43 que las entidades públicas y privadas que integren el sistema deberán suministrar a los usuarios todos los programas integrales que apruebe el MSP, con recursos propios o contratando con otros prestadores.

En relación a los servicios de emergencia médica en su carácter de prestadores parciales de servicios de atención a la salud, siempre estuvieron incluidas en la filosofía del sistema a través de los contratos de prestación de servicios que podían celebrar con los prestadores integrales. No obstante, en el ánimo de dar las mayores seguridades a los involucrados, se incluyó en el proyecto una disposición a título expreso. El artículo 44 establece que los prestadores integrales del sistema deberán ofrecer a su población usuaria opciones diferentes de suministro de las prestaciones de emergencia médica incluidas en los programas de atención integral a la salud de las entidades integrantes del SNIS. Nuestra bancada trae a consideración un sustitutivo que elimina el límite de 3 opciones.

Las prestaciones no incluidas en los programas integrales de carácter obligatorio podrán ser convenidas entre usuarios y prestadores en régimen de libre contratación, según se establece en el artículo 45.

En el artículo 46 determina que las prestaciones económicas de enfermedad, maternidad, accidentes de trabajo y otras relacionadas con la salud continuarán siendo brindadas por los organismos competentes.

Capitulo VI: Usuarios del Sistema

Este capitulo establece quienes son usuarios del Sistema Nacional de Salud y como se adquiere tal condición -artículo 47-; que la elección del prestador es libre -artículo 48- así como los derechos -artículo49- y obligaciones de los usuarios -artículo 50-. La prohibición a los prestadores de rechazar o limitar las prestaciones incluidas en los programas integrales, a cualquier usuario, prevista originalmente en este capítulo sugerimos incorporarlo en el capítulo de financiamiento.

En el articulo 47 se refleja la preocupación planteada por el plenario IAMC en relación al caso de que los usuarios del Sistema Nacional de Salud omitieran formalizar su registro en el prestador elegido, incorporando la previsión de que la Junta Nacional de Salud lo instará en caso de que no sea espontáneo.

Atendiendo a una sugerencia de FEMI, en el artículo 51 en relación a la participación de los usuarios en la gestión de los prestadores, se establece el derecho de los mismos a hacerlo, no siendo obligatoria como el artículo original lo establecía.

Capitulo VII: Financiamiento del Sistema Nacional Integrado de Salud

Este capítulo desarrolla la forma de financiamiento del Sistema Nacional Integrado de Salud.

En el artículo 53 se establece que los prestadores públicos y privados tendrán derecho al cobro de cuotas salud por las prestaciones que, conforme a esta ley y su reglamentación, brinden a sus usuarios, según el número de personas que tengan en sus padrones. La bancada propone un aditivo identificado como 53/1, por el que se establece la adecuación progresiva de las prestaciones de ASSE completándolas en un plazo máximo al 31 de diciembre de 2009.

Por el artículo 54 se crea el Seguro Nacional de Salud que contará con un fondo único y obligatorio llamado Fondo Nacional de Salud e integrado con aportes públicos y privados desde el cual se pagará a los prestadores que integren el SNIS.

Atendiendo la preocupación de las Instituciones de Asistencia Médica Colectivas (IAMC), en relación a que el concepto reembolso supusiera un cambio en la temporalidad de los ingresos que los prestadores actualmente reciben a través del Banco de Previsión Social se sustituyó -en todo el texto del proyecto- la fórmula "reembolso de cuotas salud" por las de "pago de cuotas salud" o cobro de las mismas, según correspondiera.

El Plenario de IAMC cuestionó que las cuotas salud sean iguales para prestadores públicos y privados, lo que a su juicio supone una ventaja para los primeros en virtud de los fondos presupuestales que también recibirían. Sin perjuicio de que se mantiene el principio general en el artículo 53, esta observación es atendida en un aditivo que presentaremos (54/2), que ordena deducir de las cuotas salud que correspondan a ASSE el promedio por usuario financiado con cargo a rentas generales hasta que se apruebe el primer presupuesto del recién creado organismo descentralizado.

Este Fondo Nacional de Salud se constituirá en el BPS, quién recepcionará los aportes y hará efectivo los pagos de cuotas salud de conformidad con las órdenes de pago que emita la Junta Nacional de Salud. A partir de la vigencia de la presente ley, la Junta Nacional de Salud sustituirá al Banco de Previsión Social en la administración del fondo.

Como hicimos referencia en el Capítulo VI "Usuarios del sistema" proponemos se incorpore como artículo 54/1 la mención expresa que los prestadores no podrán rechazar a ningún usuario ni limitarle las prestaciones.

En el artículo 55 se establece con que recursos contará el Fondo Nacional de Salud según los diferentes colectivos que ingresen. Se recoge la propuesta del Senador Isaac Alfie eliminando las referencias a "seguridad social". Y en el párrafo final se prevé que el Poder Ejecutivo atienda las insuficiencias financieras del FONASA cuando las mismas estén debidamente justificadas.

El artículo 56 define como serán los aportes del Estado, las empresas y los trabajadores al Fondo Nacional de Salud.

Aporte patronal 5%, tanto el Estado como las empresas privadas y aporte personal:

Salarios menores a 2,5 BPC - no tendrán aporte adicional.

Salarios mayores a 2,5 PBC sin hijos - aportarán un 1,5% adicional

Salarios mayores de 2,5 BPC con hijos - aportarán un 3% adicional.

Los aportes al Fondo antes mencionados darán derecho a recibir atención integral en salud a los hijos menores de 18 años y a los mayores de esa edad con discapacidades, incluyendo los del concubino.

La segunda parte del artículo define que para los trabajadores públicos que entraron por la Ley 18.131, el aporte de su primer 3% se hará en forma gradual -1% por año desde enero de 2008- y el adicional sea 1,5 si no tienen hijos o 3% si los tiene, comenzará a regir en enero de 2008.

Proponemos como aditivo el artículo 56/1 que transforma este seguro de salud durante el empleo en un seguro de por vida, rompiendo la histórica inequidad de la ex DISSE que quitaba al trabajador la cobertura al jubilarse. Al mismo tiempo es un estímulo a la formalidad porque lo cubre a él y a sus hijos.

Otro aditivo a considerar el 56/2 contempla a los jubilados no dependientes de menores ingresos. Repara la inequidad de la Ley 16.713(AFAP), que daba derecho a la cobertura de salud sólo en los casos de jubilados dependientes de menores recursos.

Dadas las propuestas de incorporar a los colectivos que realizamos consideramos innecesario el artículo 57 del proyecto de comisión por lo que proponemos su eliminación.

El artículo 58 propone modificaciones al texto de comisión, otorgando el derecho a la cobertura de salud a los hijos menores de 18 años o mayores de edad con discapacidad incluyendo los del concubino a cargo del usuario. Este artículo es ni más menos que la incorporación de 470 mil niños, niñas y adolescentes al Seguro de Salud. El costo de esta incorporación es de 76 millones de dólares: 52 millones de dólares presentados en el proyecto original del Poder Ejecutivo y 24 millones de dólares más que resulta de la baja del 6% al 4,5% de la tasa para quienes no tienen hijos.

Se propone el aditivo 58/1 por el cual se garantiza que toda persona que deje de cumplir las condiciones para estar amparado por el seguro, puede continuar en la misma institución pagando directamente por los servicios, no pudiendo ser rechazado. Esta protección es fundamental para quienes son portadores de una enfermedad crónica habitualmente rechazados en las afiliaciones individuales.

El aditivo 58/2 propone la incorporación gradual de los cónyuges o concubinos, con un aporte adicional precisando con certidumbre el ingreso de estos colectivos priorizando los hogares de mayor tamaño que además en la distribución del ingreso son los más bajos. El costo acumulado de esta medida en los 4 años es de 128 millones de dólares.

Proponemos un nuevo aditivo identificado como 58/3, por el cual se faculta al Poder Ejecutivo a postergar -en caso de ser necesario- la entrada en vigencia de los colectivos aquí determinados. En todos los casos se deberá informar al Poder Legislativo con 120 días de anterioridad a la entrada en vigencia del colectivo que corresponda. Se propone suprimir los artículos 59 y 60 del proyecto aprobado en comisión por entender que ambos quedan contemplados en un aditivo identificado como artículo 59, por el cual se retoma la norma que exonera a los socios vitalicios de aporte para su cobertura, siempre y cuando permanezcan en la entidad que pagaron. Al mismo tiempo, en caso de tener hijos menores de 18 años o cónyuges, aportarán los adicionales que correspondan.

Proponemos un aditivo identificado como artículo 59/1 que pone en práctica la facultad conferida por el artículo 9 de la Ley 18.131 de incorporar al Seguro Nacional de Salud a los trabajadores públicos que ya tenían cobertura, con todos los derechos que da el Seguro y sin reducción de su salario líquido. El dinero que los Organismos gastaban desde el punto de vista presupuestal para financiar las cuotas mutuales que pagaban otras coberturas similares pasan al Seguro Nacional de Salud. Los trabajadores mantendrán todos los derechos de cobertura que tenían hasta el momento.

Fue de recibo la propuesta de la Mesa Coordinadora y del Plenario de trabajadores para que se explicitara la situación de las Cajas de Auxilio o Seguros Convencionales, proponiéndose incorporar el aditivo 59/2, que contempla su integración en una etapa posterior de implementación del Seguro, no más allá del 1° de enero de 2011, manteniendo hasta tanto su funcionamiento de acuerdo las disposiciones legales que los rigen. La gradualidad, característica de esta reforma de salud se asocia a la necesidad de una transición que adapte estos Seguros a las normas generales del FONASA.

Se propone un aditivo identificado 59/3 por el cual se incorporan los profesionales universitarios con ingresos fuera de una relación de dependencia, al Seguro. En la línea de la incorporación gradual de todos los uruguayos al Seguro Nacional de Salud se plantea para el 2011 el ingreso de este colectivo.

Proponemos eliminar el artículo 61 del proyecto aprobado en comisión dado que el presente proyecto formula ingresos de algunos de estos colectivos en otros artículos.

El artículo 62 establece que el Fondo Nacional de Recursos mantendrá la autonomía administrativa.

El artículo 63 indica que hasta tanto no se efectivice la incorporación de los colectivos no considerados aún, los beneficiarios del SNIS no incluidos en el régimen de esta Ley seguirán abonando directamente a sus prestadores por los servicios de salud que reciban.

El artículo aditivo 63/1 indica que hasta la instalación de la Junta Nacional de Salud, las funciones de la misma serán ejercidas por el Ministerio de Salud Pública y el Banco de Previsión Social.

Finalmente el artículo aditivo 63/2 establece que esta Ley entrará en vigencia el 1 de enero de 2008.

Finalmente manifestamos que ponemos a consideración del Senado el presente proyecto de ley, en el entendido que esta reforma sin lugar a dudas mejorará gradual y progresivamente la condición de salud de las personas en nuestro país y que la misma es dinámica y ameritará ajustes como toda reforma profunda pero que sin duda su puesta en funcionamiento será beneficiosa para la salud de la población, haciendo realidad una atención mas digna y de mejor calidad, para un número muy importante de personas y un paso fundamental en el proceso de la reforma del sector salud que nos hemos comprometido a llevar adelante.

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El Canciller Gargano pronunció su discurso ante la Asamblea General de la ONU

Señor Secretario General, señor Presidente, señores Ministros, Excelencias; Felicito al señor Presidente del 62 Período de Sesiones de la Asamblea General, Señor Srgian Kerim por su elección para esta tarea.

La República Oriental del Uruguay desea comenzar reiterando la vigencia de su apego a los principios y líneas de acción que son y serán la esencia de su actuación internacional:

- la igualdad soberana de los Estados;

- el rechazo al empleo de la fuerza o a la amenaza del uso de la fuerza;

- el arreglo pacífico de controversias y el apoyo a las instituciones del derecho internacional en ese ámbito;

- el propio derecho internacional;

- la no intervención en la jurisdicción interna de los Estados;

- la libre determinación de los pueblos;

- la promoción de los derechos humanos;

- la cooperación internacional en materia económica y social;

- el apoyo al multilateralismo y a la búsqueda de respuestas colectivas y en base al consenso, aplicadas al derecho y en el marco de los principios de la Carta de las Naciones Unidas, lo que implica el rechazo a todo intento de imposición de la voluntad de un Estado sobre la de los otros.

La materialización de estos principios se ve entorpecida por la actitud de algunos Estados determinantes que imponen decisiones ¡legítimas, provocando conflictos que involucran a gran parte de la humanidad y que afectan a los países más débiles, pero sobre todo disminuyen la autoridad jurídica y política de las Naciones Unidas. Como hoy está claro, también detrás de estas actitudes funcionan intereses económicos hegemónicos.

De acuerdo con lo sugerido por el señor Presidente abordaremos la agenda propuesta, comenzando por el tema del CAMBIO CLIMÁTICO.

En el Diálogo de Alto Nivel, realizado aquí el pasado 24 de setiembre, Uruguay ha expresado sus opiniones y se ha referido a los diversos aspectos de este problema, que hace vivir a los países de menor desarrollo en una grave y paradójica situación: si bien no realizan actividades que contribuyen significativamente a crear el calentamiento global, son los que más lo sufren y los que están más desprotegidos ante sus efectos.

Lamentablemente, como se conoce, hay países altamente industrializados, responsables por la emisión de millones de toneladas de gases causantes del calentamiento global y del cambio climático, y que sin embargo no se muestran dispuestos a disminuir esas emisiones ni tampoco a cooperar con la comunidad internacional para compensar sus efectos.

Es necesario reclamar a esos países que procedan a la firma del Protocolo de Kyoto y contribuyan en forma proporcional a su responsabilidad en la generación del problema, de modo que esta lucha sea llevada adelante por todas las naciones del planeta en forma solidaria.

Para los países de producción básicamente agropecuaria -como es el caso de Uruguay y de muchos otros países no desarrollados- el clima es un factor decisivo para el desarrollo, y las dramáticas variaciones que ese clima está manifestando en forma cada vez más notoria, constituyen una seria amenaza para sus posibilidades de progreso y para el bienestar de su población.

Es por ello que nuestros países afirman que de nada les servirán las ayudas coyunturales y que dependan de la buena voluntad de los países ricos, ante episodios catastróficos concretos, sino las medidas que sean adoptadas efectivamente, desde ya, para la prevención de esas catástrofes, y los compromisos que sean asumidos ahora, en el sentido de evitar que se continúen generando las condiciones para que ellas se sigan produciendo.

FINANCIACIÓN PARA EL DESARROLLO

Consideramos que en el tema "financiación para el desarrollo" deberíamos partir de la siguiente pregunta: ¿Cuáles han sido las causas del subdesarrollo, de la dependencia económica y política, de la pobreza de miles de millones de personas que viven fundamentalmente en el Sur del planeta?

En la búsqueda de esta financiación, se tiende a pensar inmediatamente en los organismos financieros -como el Banco Mundial- o en aquéllos que, a fin de preservar los presupuestos del desequilibrio fiscal, han proscripto durante décadas recetas económicas como las que ha aplicado el FMI y que, en lugar de

conducir al desarrollo, han destruido aparatos productivos en regiones enteras del planeta, generado desempleo, aumentado la pobreza y concentrado la riqueza.

Mi país, junto con los países de la región sudamericana, más los integrantes del Grupo de Cairns y del Grupo de los 22, vienen planteando desde hace dos décadas que lo que importa sustancialmente es que existan normas de comercio justas, y no que se predique la apertura incondicional de los mercados baio el pretexto de la libertad de comercio, y se practique al mismo tiempo la más cruda y despiadada protección a los aparatos productivos predominantes en el mundo.

negándose férreamente a cumplir con el Cap. 5to. del Tratado de Marrakesh que comprende el acuerdo agrícola, y cuyos objetivos son la eliminación de los subsidios, la apertura de los mercados, etc. Lamentablemente, no hemos logrado convencer de esto a los Estados Unidos de Norteamérica y a la Unión Europea.

Para decirlo breve y concisamente: los países en desarrollo no necesitan tanto que los "ayuden", sino que se les garantice un acceso libre a los mercados, y especialmente que sean eliminados los subsidios domésticos a la producción, que atenían contra las "garantías de competitividad" que tanto se pregonan.

Es justamente en esta área del capítulo agrícola que los países del Sur son altamente competitivos, y producen bienes de consumo de alta calidad, en general preservados de la mutación genética.

Un comercio efectivamente libre les evitaría tener que recurrir al crédito internacional y les permitiría generar sus propios recursos para el financiamiento del desarrollo, integrar sus economías para agrandar sus mercados, crear sus propias organizaciones de crédito multilaterales, diversificar sus productos y, en consecuencia, sus mercados.

Hoy en día Uruguay ejerce la Presidencia pro tempere del MERCOSUR, y cree firmemente en la integración regional de todos los países de Sudamérica. Es su opción estratégica en política exterior.

Este continente sudamericano posee todos los recursos naturales que en el mundo se dan. Con reservas energéticas para mas de 100 años, con posibilidades de producir alimentos para 4.000 millones de personas, primer reservorio mundial de agua dulce, con formidables recursos minerales, podría despegar en forma decisiva y ya mismo, para eliminar la pobreza.

Pese a todo, se da una situación insensata y criminal: sobre 400 millones de habitantes, 200 millones viven por debajo del nivel de la pobreza; existen zonas del continente con elevadísimas tasas de mortalidad infantil, y la esperanza de vida de una parte de su población es prácticamente la mitad de la de quienes viven en los países desarrollados.

No debemos olvidar que América del Sur es. en el mundo de hov. un factor de paz v estabilidad política. Todos los actuales gobiernos de América del Sur han sido electos democráticamente. Tanto el MERCOSUR como sus Estados asociados han adoptado la denominada "cláusula democrática", que establece que sólo se puede pertenecer a estos sistemas de integración en la medida en

que se respeten los principios democráticos.

Por ello, este logro, tras 200 años de desintegración, será defendido por nosotros empecinadamente, para que las injerencias antidemocráticas y desestabilizadoras fracasen, y para que el "continente de la esperanza", como le llamamos, pueda incidir en el mundo para afirmar la paz y el respeto al derecho internacional, la estabilidad democrática, las libertades fundamentales y los derechos humanos que, con tanto sacrificio, estos pueblos han recuperado

después de la vigencia, durante décadas, de la doctrina de la seguridad nacional.

OBJETIVOS DEL MILENIO

El Uruguay reafirma su compromiso con los Objetivos de Desarrollo del Milenio.

Para lograrlos es necesaria una mayor justicia social, una mejor distribución de la riqueza y el paulatino establecimiento de nuevos criterios que hagan que la economía esté al servicio de los seres humanos, en lugar de ser un factor de esclavización y pobreza para una gran parte de la humanidad, y una herramienta para el desmedido enriquecimiento de grupos privilegiados.

Nuestro país conoce las dificultades que toda nación en desarrollo enfrenta para lograr estos objetivos. El actual gobierno uruguayo recibió un país que sufrió la peor crisis de su historia, que arrojó niveles de pobreza que alcanzaban a 1 millón de personas en una población total de 3.400.000 habitantes. En decenas de miles de casos, la pobreza llegaba a la indigencia total. Todo ello producto de

la aplicación de un modelo económico ajeno, contrario a los intereses de la región y su gente.

Enfrentar esta realidad exigía no sólo medidas de desarrollo productivo en el mediano y largo plazo, sino también medidas de emergencia social.

Fue así que se puso en marcha en 2005 un Plan de Emergencia con el que, en dos años, fue disminuido en 120.000 el número de pobres, fue eliminada la indigencia y se contribuyó a la reinserción social de una parte importante de los afectados.

El Gobierno está llevando adelante un Plan de Equidad Social que comprende la integración de más de 500.000 personas (es decir: una séptima parte de la población) al sistema nacional de salud, que a su vez está siendo sustancialmente modificado. Comprende asimismo prestaciones por un monto aproximado de 40 dólares mensuales a todos los niños que concurran a la enseñanza primaria, y una asistencia de alrededor de 45 dólares al mes, para

quienes concurran a la enseñanza secundaria o técnica. Todo ello acarrea un positivo proceso de inclusión social.

Asimismo, leyes que transformarán todos los sectores de la educación apuntan igualmente hacia los objetivos del milenio. Ya en el presente año, la escolarización es obligatoria desde la edad de 4 años, y se está prestando una especial atención al combate de la deserción escolar y estudiantil.

LUCHA CONTRA EL TERRORISMO

Para Uruguay, ningún tipo de terrorismo es aceptable o justificable. Ni el terrorismo de Estado -que sufrimos en los años 70 y 80, convertido en doctrina de seguridad nacional- ni el que practican algunos grupos para apoyar sus reivindicaciones sociales, políticas, religiosas o de cualquier tipo, causando víctimas que terminan siendo siempre personas inocentes.

En el ámbito de las Naciones Unidas, Uruguay es parte de todas las

convenciones del sistema de las Naciones Unidas de combate al terrorismo, y ha presentado los informes pertinentes a todos los comités de la ONU en esa materia.

Para Uruguay es tan grave la acción del terrorismo como tos factores que lo alimentan: la promoción del odio por diferencias culturales, políticas, raciales o religiosas; la prédica de un supuestamente inevitable "choque de civilizaciones";

las invasiones militares y la prolongación de situaciones irritantes para una parte de la población en territorios ocupados, entre muchos otros factores.

El intervencionismo, el no cumplimiento de las resoluciones de las Naciones Unidas para la solución de los conflictos, provocando el surgimiento de variantes de extremismo o fanatismo religioso en el seno de dichos pueblos, parecen ser los factores que han contribuido más en el agravamiento y la multiplicación de ataques terroristas.

Es por eso que Uruguay propugna un acercamiento entre todas las culturas y pueblos, para un respetuoso diálogo, y para que lo distinto, lo diferente o lo extraño no sean motivo de agresión, discriminación, sojuzgamiento u odio, por lo que apoya con toda convicción la iniciativa llevada adelante por España y por Turquía, llamada "Alianza de Civilizaciones"

LAS FUERZAS DE PAZ

Uruguay entiende que la función del mantenimiento de la paz en zonas de conflicto es una misión esencial de la ONU, pero también de todos aquellos países que desean cooperar con la construcción de un mundo más seguro y donde la paz y la cooperación sean la norma.

Nuestro país participa actualmente en 12 de las 15 misiones de paz de esta Organización, desplegadas en África, América, Asia y Europa. A pesar de contar con sólo 3 millones y medio de habitantes, es el séptimo mayor contribuyente de tropas a estas operaciones, y el país de mayor contribución per capita del mundo, en número de efectivos.

El Uruguay ha ¡do acumulando experiencia en asuntos vinculados con la reconstrucción y consolidación de la paz en zonas devastadas por conflictos, brindando asimismo asistencia a los Estados en materia electoral.

REFORMA DE LA ONU

El Uruguay considera prioritario fortalecer mecanismos contra el

desencadenamiento de "guerras preventivas", la práctica del intervencionismo, y la materialización de acciones unilaterales llevadas adelante sin tener en cuenta la opinión de la comunidad internacional.

Uruguay desea también expresar su pleno apoyo al nuevo Consejo de Derechos Humanos, en cuyo ámbito ha sido honrado con una de sus vicepresidencias.

En cuanto a la Reforma del Consejo de Seguridad, esperamos que en el presente período de sesiones se pueda avanzar sobre la base del consenso. Uruguay apoya una integración de Brasil en carácter de miembro permanente, así como también de la India, Alemania y Japón, y el aumento de miembros no permanentes.

Programa "Una ONU"

Uruguay es uno de los países seleccionados para el Plan Piloto llamado "UNA ONU" en el marco de las recomendaciones del Panel de Alto Nivel sobre la Coherencia del Sistema.

El Gobierno uruguayo ha comprometido su esfuerzo en la ejecución de este proyecto piloto de coordinación de las agencias de la ONU en Uruguay, definiendo tres áreas estratégicas como base de dicha coordinación: reforma del Estado (especialmente la salud, la educación, estrategias de desarrollo); desarrollo descentralizado, con participación ciudadana; y políticas de superación de la pobreza y de las inequidades estructurales.

Finalmente, Uruguay estima que el conjunto de los Estados miembros de la ONU debe dejar caer los esquemas derivados de la segunda guerra mundial y proyectar normas de organización de la Asamblea General, del Consejo de Seguridad y de los demás órganos principales, y crear las condiciones para que haya una ONU del Siglo XXI, que sea garantía de la paz y ámbito de promoción de una vida digna para los pueblos, sobre el eje fundamental de la libertad, base

de la Justicia.

Muchas gracias.

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Invitación del Comité de base Parque Posadas

Invitamos a juntarse en torno a un fueguito, el viernes 5 de octubre a partir de las 20 horas para compartir una charla y una picada, se nos viene el Congreso del FA y el presupuesto participativo.

Traé algún pesito para financiar la jornada

NOS ACOMPAÑARÁ EL COMPAÑERO DIP. GUSTAVO BERNINI

Frente Amplio

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Servicio Nacional de Apoyo a la mujer en Situación de Violencia

MARTES 2 DE OCTUBRE - 15 AÑOS del SERVICIO

El Director del Departamento de Desarrollo Social - Dr. Félix González y la Coordinadora Ejecutiva de la Secretaría de la Mujer - Profª. Elena Ponte, con motivo de los 15 años de la instalación del Servicio Telefónico Nacional de Apoyo a la Mujer en Situación de Violencia Doméstica, visitarán mañana martes 2 de octubre, a las 12:00 hs., ubicado en Gonzalo Ramírez 1270 esq. Carlos Viana.

El 0800 4141 es gratuito, no queda registro del llamado en la factura de Antel y puede realizarse desde cualquier teléfono público sin precisar tarjeta o monedas. El horar io de atención es de lunes a viernes de 8 a 24 hs. y sábados y domingos de 8 a 20 hs.

Tiene por objetivo orientar a las usuarias para que puedan enfrentar mejor la situación planteada, informarle acerca de sus derechos y los recursos legales e institucionales y asesorar sobre los procedimientos correspondientes.

El servicio está integrado por un equipo de orientadoras altamente calificadas que:

recepcionan y escuchan las consultas de las mujeres que atraviesan por esta situación.
aclaran la demanda
evalúan la situación
informan acerca de los recursos institucionales y comunitarios señalando las posibilidades más indicadas para la situación planteada
derivan a partir de lo anterior hacia el servicio más indicado
coordinan, cuando el caso lo requiere, con los servicios a los que se deriva.

Es un servicio de la Intendencia Municipal de Montevideo, asociada con ANTEL, en convenio con la Fundación PLEMUU.

Desde su fundación, el 2 de octubre de 1992, a la fecha se han registrado aproximadamente 74000 llamadas, un promedio anual de 5000.

Comenzó como un servicio de la Intendencia Municipal de Montevideo para las montevideanas y a partir de la asociación con ANTEL, en el 2001, se extendió a todo el país.

UNA SITUACIÓN DE VIOLENCIA DOMESTICA ES:
Que no reconozcan tus derechos
Que te maltraten psicológicamente, por ejemplo, que te: desvaloricen, insulten, amenacen, controlen, aislen de tus seres queridos.
Que te hagan sentir culpable de todo lo que pasa.
Que te exijan u obliguen a mantener relaciones sexuales.
Que te maltraten físicamente.
Que se apropien de tu dinero, de tus bienes.
Que tu pareja no asuma ninguna de sus responsabilidades familiares: tanto en lo económico, como con los hijos.

Los estudios realizados demuestran que el servicio es sensible a las campañas de difusión. Apelamos a vuestro apoyo para pueda llegar a las mujeres que atraviesan esta situación.

Romper el silencio es el primer paso

Por una vida sin violencia, agradecemos toda la difusión que puedan dar.

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Agenda Nacional de Actividades del Partido Socialista.

Octubre	3	Gira Srio. Gral. Eduardo Fernández - Tacuarembó y Rivera
	4	Gira Srio. Gral. Eduardo Fernández - Tacuarembó y Rivera
	4	Dptal. de Mdeo., 19.30 hrs - Segundo activo de mesas locales de convivencia de Montevideo.
	5	Gira Srio. Gral. Eduardo Fernández - Tacuarembó y Rivera
	6	Encuentro Nacional de Socialistas sobre Politica de Vivienda.
	7	Convención Departamental de Treinta y Tres.

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DEPARTAMENTO NACIONAL DE ORGANIZACIÓN
PARTIDO SOCIALISTA DEL URUGUAY / FRENTE AMPLIO

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miércoles, 3 de octubre de 2007

SISTEMA NACIONAL INTEGRADO DE SALUD

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